厚生労働大臣の定める掲示事項
管理者 院長 瀬山雅博
１．当院は、厚生労働大臣の定める基準に基づいて診療を行っている保険医療機関です。
２．入院基本料について
当院は、一般病棟入院基本料（急性期一般入院料 ６ )を算定しており、１日に７人以上の看護職員（看護師及び准看護師）が勤務しています。
なお、時間帯毎の配置は次のとおりです。
・午前８時３０分～午後５時３０分まで、看護職員１人当たりの受け持ち数は８人以内です。
・午後５時３０分～午前８時３０分まで、看護職員１人当たりの受け持ち数は１１人以内です。
３．入院診療計画、院内感染防止対策、医療安全管理体制、褥瘡対策、栄養管理体制、意思決定支援及び身体的拘束最小化の基準を満たしています。
４．当院は、下記の施設基準に適合している旨を関東信越厚生局に届け出ています。
（１）入院時食事療養の届出に関する事項
当院は、入院時食事療養（Ⅰ）を算定しており、管理栄養士又は栄養士によって管理された食事を適時（夕食については午後６時以降）、適温で提供しています。
（２）基本診療料の施設基準に係る届出
- 後発医薬品使用体制加算 １
- 診療録管理体制加算 ３
- データ提出加算 １
（３）特掲診療料の施設基準に係る届出
- がん治療連携指導料
- 検体検査管理加算（Ⅰ）
- CT撮影及びMRI撮影 （１６列マルチスライスCT）
５．特別な療養環境（室料差額）の徴収について
当院では、患者様の希望により、かつ同意を得たうえで下記のとおり室料差額をいただいております。なお、※の個室につきましてはテレビを無料にてご利用になれます。
（消費税込み）
| 病室名 | ベッド数 | 料金（1日あたり） |
|---|---|---|
| 特別個室 ※ | １人室 | １１，０００円 |
| ６０１号室 ※ | １人室 | ４，４００円 |
| ６０３号室 ※ | １人室 | ４，４００円 |
| ５００号室 ※ | １人室 | ４，４００円 |
| ５０１号室 ※ | １人室 | ４，４００円 |
| ４００号室 ※ | １人室 | ４，４００円 |
| ４０１号室 ※ | １人室 | ４，４００円 |
| ５１１号室 | ２人室 | ２，２００円 |
| ４１１号室 | ３人室 | ２，２００円 |
６．入院期間が１８０日を超える入院に係る費用について
「保険医療機関の療養担当規制」により、入院期間（今回の入院以前３か月以内に同一の疾病で当院又は他の医療機関に入院していた期間を含みます）が１８０日を超える長期の入院患者様には入院料の一部をご負担頂くこととなります。
ご負担頂く金額は、１日２，２００円です。
ただし、以下の方は除外されます。
（１）厚生労働大臣の定める状態にある方
（２）自賠責、労災保険で入院されている方
（３）生活保護の対象の方 等
７．紙オムツ等の料金一覧
当院では、患者様の希望により、かつ同意を得たうえで下記のとおり紙オムツ等の料金をいただいております。
- 患者様の状態に応じて、使用数にてご請求させていただきます。
- ご自宅にある場合はお持ち込みいただいてもかまいません。ただし、状態（下痢、尿量が多い等）によっては、急遽当院の紙オムツ等を使用し、ご請求させていただきます。
| 品名 | 料金（１枚あたり） |
|---|---|
|
紙オムツS |
１９８円 |
|
紙オムツＭ |
２０９円 |
|
紙オムツL |
２３１円 |
|
はくパンツM～L |
２４２円 |
|
はくパンツL～LL |
２７５円 |
|
尿とりパッド |
４４円 |
|
フラットタイプオムツ |
８８円 |
|
Sケア軟便安心パッド |
１２１円 |
|
おしり拭き |
８０３円（１袋） |
８．洗濯を希望される患者様へ
原則として、入院している患者様の入院中に必要な身の周りの私物に限らせていただきます。
洗濯料金は
（１）大きい袋 １，１００円（消費税込み）
（２）小さい袋 ８８０円（消費税込み）
９．文書料一覧
| 文書 | 料金（消費税１０％込み） | |
|---|---|---|
| １ | 一般診断書及び諸証明書 | ３，３００円 |
| ２ |
死亡診断書 |
１１、０００円 |
| ３ | 死体検案書 （死体検案料は４項による） | ３３，０００円 |
| ４ | 死体検案料 （検視料）・（診断書料は３項による） | １６，５００円 |
| ５ | 生命保険死亡診断書 | １１，０００円 |
| ６ | 警察提出用診断書 | ３，３００円 |
| ７ |
自賠法診断書 |
３，３００円 |
| ８ | 自賠法後遺症診断書 | １１，０００円 |
| ９ | 市町村交通共済用診断書 | ５，５００円 |
| １０ | 生命保険及び損害保険 （証明書） 診断書 | ５，５００円 |
| １１ | 生命保険関係調査意見書・生命保険回答書 | ５，５００円 |
| １２ | 厚生年金・国民年金診断書及び各種福祉年金診断書 | １１，０００円 |
| １３ | 業者免許従業届用診断書 | ３，３００円 |
| １４ |
裁判所用診断書 （簡単なもの） |
５，５００円 |
| １５ | 年間医療費負担額証明書 | １、１００円 |
| １６ | 医療等の状況 | 無 料 |
| １７ | 学校関係 二次検診・診断書 | 無 料 |
| １８ | 学校関係 伝染病通知書・子供会安全会見舞金の証明書 | 無 料 |
| １９ | 職場関係 二次検診・診断書 | 無 料 |
| ２０ | 入浴証明書・オムツ使用証明書 | １，１００円 |
| ２１ |
老人施設利用診断書 （簡単なもの） |
３，３００円 |
| ２２ | 見舞金支給申請書 | ２，２００円 |
| ２３ | 特定疾患・小児特定疾患診断書 （新規・更新） | ３，３００円 |
| ２４ | 通院日数証明書 | ２，２００円 |
| ２５ | 傷病証明書 （職安） | １，１００円 |
| ２６ | 医学的意見書 | ５，５００円 |
| ２７ | 受診状況等証明書 （年金） | ３，３００円 |
| ２８ |
面談料 （３０分以内） |
５，５００円 |
【注】
１．内容により追加料金を頂く場合がございます。
２．診断書作成のため必要とする諸検査は、別算定とします。
３．生保患者等についての料金は、適宜考慮します。
４．コピー診断書料金も通常の診断書と同額とします。
１０．「個別の診療報酬の算定項目の分かる明細書」の発行について
当院では、医療の透明化や患者様への情報提供を積極的に推進していく観点から、平成２２年４月１日より、領収書の発行の際に、個別の診療報酬の算定項目の分かる明細書を無料で発行しています。
また、公費負担医療の受給者で医療費の自己負担のない方についても、平成３０年４月１日より、明細書を無料で発行しています。
なお、明細書には、使用した薬剤の名称や行われた検査の名称が記載されるものですので、その点を御理解いただき、御家族の方が代理で会計を行う場合のその代理の方への発行も含めて、明細書の発行を希望されない方は、会計窓口にてその旨お申し出下さい。
１１．後発医薬品使用体制加算
当院では、後発医薬品（ジェネリック医薬品）を積極的に採用・使用しております。
- 医薬品の供給が不足等した場合に、医薬品の処方等の変更に関して適切に対応ができる体制を整えております。
- 医薬品の供給状況によって投与する薬剤を変更する可能性があります。変更する場合には患者様に十分にご説明いたします。
ご不明な点がございましたら、医師にご相談ください。
１２．生活習慣病管理料
当院では、患者様の状態に応じ、２８日以上の長期の投薬を行うこと又はリフィル処方せんを交付することが可能です。
なお、長期処方やリフィル処方せんの交付が対応可能かは病状等に応じて担当医が判断いたします。当院では主に院内処方を行っています。
令和７年４月１日現在